弁護士園田理（常任理事）（2005年10月センターニュース211号情報センター日誌より）

 　日本医療機能評価機構医療事故防止センターは去る７月２９日付けで医療事故情報収集等事業第２回報告書を公表しました。

 　医療事故の義務的報告制度（任意参加医療機関からの報告を含む）については、本欄でこれまでご紹介して来ましたが、本誌２０６号の本欄でご紹介した第１回報告に続く２回目の報告です。

 　第２回報告では、本年４月～６月の３ヶ月分の報告も含め、制度発足の昨年１０月から９ヶ月分の報告の概況と、個別テーマについての検討状況とが公表されています。

　 第２回報告書によれば、５４４の医療機関（ただし本年６月３０日現在）から９ヶ月間に合計８８９件の事故報告があり、報告義務医療機関（２７５施設・病床数総計１４万７，９４７床）からの報告が８８９件中７９０件（８８．９％）を占めているとのことです。任意参加医療機関からの事故報告が極めて少ない状況にはまだ変わりがないようです。

 　また、今回の報告では９ヶ月間の報告件数別の報告義務医療機関数が明らかにされています。これによると、報告義務医療機関２７５施設中１２５施設（４５．５％）については９ヶ月間で報告件数ゼロのようです。他方、９ヶ月間で４１件以上の事故報告をした医療機関が２つあったとのことです。わずか２つの医療機関（０．７％に相当）が報告義務医療機関からの報告件数のうち１割を超える事故報告をしている一方、半数近い報告義務医療機関からは事故報告が全くありません。医療機関ごとの事故報告状況に相当バラツキのあることが明らかとなっています。これが、医療機関ごとの事故発生件数の違いをそのまま反映したものであるのか、それとも事故報告体制の違いに基づくものであるのか、検証を十分に行う必要があると思います。

　 第１回報告以降、1)一般性・普遍性、2)発生頻度、・患者への影響度、3)防止可能性・回避可能性、4)教訓性といった観点から個別テーマが設定され、そのテーマに絞った分析・検討がなされています。そして、第２回報告では、（ｉ）手術における異物残存、（ｉｉ）薬剤に関連した医療事故の２テーマについて、報告事故ごとの発生原因の分類整理などがなされています。

 　ただ、事故発生を防止するための具体的方策の提言には至っていません。制度発足から９ヶ月余り経過したにすぎない段階ですから、無理なのかもしれませんが、９ヶ月間に訪問調査が行なわれたのが２件に止まっているようであり、分析調査の体制が十分であるのか、疑問がないとは言えません。

　 医療事故の発生予防・再発防止の観点から事故分析を行うに当たっては、事故発生直前の人為的ミスなどの直接的要因ではなく、医療プロセスや医療システムの欠陥などの根本原因（Ｒｏｏｔ　Ｃａｕｓｅ）にまで掘り下げた分析が必要だと言われています。そしてそのためには、労を惜しまず詳細な事実調査を行うことが必要となります。

 　医療事故防止センターによる更なる調査検討を期待しつつ、今後の報告・提言内容を見守りたいと思います。