弁護士堀康司（常任理事）（2006年5月センターニュース218号情報センター日誌より）

　 日本医療機能評価機構は、本年３月、医療事故情報収集等事業第４回報告書を公表しました。この報告書では平成１７年の１年間の集計結果が紹介されています。

　 同事業では、法的報告義務の対象とされた施設と、任意に参加登録申請した施設の双方から事故報告を受けています。平成１７年末時点で、前者は２７２施設、後者は２８３施設です。平成１６年末以後の１年間であらたに４３施設が参加登録していますが、新規登録件数は１月～４月に集中していますので、昨年前半までに任意参加施設数はほぼ頭打ちとなったようです。

　平成１７年の報告件数は合計で１，２６５件でした。うち１，１１４件は報告義務対象施設からのものですので、任意参加の施設に報告を求めることの難しさがうかがわれます。

 　また、報告義務対象施設でも、３３施設からは年間１０件以上の報告がなされている反面、９６施設では１年間で報告が０件となっています。行った医療又は管理によって予期せぬ処置が必要となった事案については、過誤が明らかでなくとも報告の対象とされていますので、報告義務対象施設の約１／３で報告なしという結果からは、報告制度に対する施設間の温度差が強く感じられます。

　 報告義務を負う医療機関からの１，１１４件の報告中、死亡事故は１４３件、障害残存可能性が高度な事故は１５９件でした。死亡１４３件の概要別内訳は、治療・処置によるもの４８件、療養上の世話によるもの１８件、医療用具等によるもの１１件等となっていますが、その他として５０件が報告されており、死亡事故の多様性がうかがわれます。

　 評価機構は、これまでに「共有すべき医療事故情報」を６例公表しています。

 　薬剤に関連する事例としては、１）タキソールとタキソテールの取り違え、２）ＤＩＣ治療の際の、高濃度のメシル酸ガベキサートの末梢静脈点滴による皮膚壊死・潰瘍形成（添付文書違反）、３）抗リウマチ薬メトトレキサート投与中の白血球減少による感染死（検査頻度不足）や、同剤の過量投与（以上第３回報告書）、４）インスリン投与準備に際して量を誤った例（看護師の知識・経験不足）（第４回報告書）が指摘されています。

 　医療機器に関連する事例としては、５）心臓カテーテル穿刺部位の止血用デバイスに空気を注入して圧迫止血する際に、誤って動脈に挿入したシースに空気を入れて空気塞栓を生じたケースが紹介されています（第３回報告書）。

 　医療処置に関連する事例としては、６）トイレにおける立位でのグリセリン浣腸による腸管穿孔が６件報告されたことが警告されており、うち２件について訪問調査が実施されています（第３回報告書）。

　 同事業では、現在、１）手術等による異物残存、２）医療機器の使用に関する事故、３）薬剤に関連した事故、４）医療処置に関連した事故を、重点分野に指定して分析中ですが、第４回報告書では、１）についての詳細な分析結果がレポートされています。

 　平成１７年４月以降、１１件の訪問調査が行われているようですので、今後も具体的事例に着目した提言の継続が期待されます。