2017年5月27日開催
冊子版（モノクロ） 価格1300円（消費税別途）
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2017年 総会記念シンポジウム報告書 目次
はじめに
第１部 基調報告
医療事故調査制度の概要
医療事故情報センター常任理事・弁護士 柄沢 好宣
医療事故調査制度とは
医療事故調査制度のあゆみ
制度上の事故調査の流れ
医療法施行規則改正
制度の運用実態
制度の運用指標
第２部 パネリスト報告
医療事故調査制度の実情―医療事故調査・支援センターから
一般社団法人 日本医療安全調査機構顧問 兼 医療事故調査・支援事業部部長 山口 徹
医療事故及び医療事故原因究明制度の今日に至る経緯
制度上の事故調査の流れ
医療事故調査制度の基本的な考え方
医療事故調査制度の見直し
医療事故調査・支援センターからの報告書
「医療事故調査・支援センター」の役割
「センター調査」の概要
医療事故調査・支援センターの活動
医療事故調査制度の今後へ向けて
医療事故調査制度における現場対応と今後の課題
小倉記念病院安全管理部 専任リスクマネージャー 鈴木 三弥子
施設紹介
事例紹介
院内事故調査の流れ
院内体制の課題
遺族への説明資料
遺族の感情
本件症例の論点
遺族への対応に関する課題
医療事故調査制度の実情―医療の現場から
京都大学医学部附属病院 医療安全管理室室長 松村 由美
医療安全管理者とは
医療安全に求められるガバナンス
医療安全管理者の役割
医療事故調査制度の特長
事実に基づく事故調査
調査委員会のピットフォール
調査・検証から管理者が得るもの
医療事故調査のプロセス
院内事故調査のステップ
医療事故調査はどう動いているか―院内事故調査外部委員から
医療事故情報センター常任理事・弁護士 堀 康司
医療事故調査との関わり
医療事故調査の実情と課題
課題①：調査の入口の問題―「消えた10 件」問題
課題②：調査の中身の問題（組織・検討・報告）
まとめ
第３部 パネルディスカッション
１ センター調査の結果の公表
２ 院内事故調査結果の遺族の受け止め方
３ 遺族への中間報告
４ 外部委員について
５ 遺族からの求めに応じた伝達
６ 報告書作成への外部委員の関与について
総括
資料